Solicitud de ayuda – Pediambulante

Nombre

Apellidos

Organización a la que pertenece:

Cargo dentro de la organización:

Tipo de atención

Dentista

Lenguaje y neurodesarrollo

Nutrición

Pediatría (atención médica)

Salud mental (psicólogo, psiquiatra)

Seleccione las opciones deseadas, (Lenguaje y neurodesarrollo exclusivo de 0 a 5 años)

Ubicación donde se necesita la ayuda:

Estado de la República:

Dirección del centro

Correo electrónico de contacto

Teléfono del Centro

Atención personal o grupal

Personal

Grupal

Elija personal o grupal, es solo para algunas personas escoja personal si es para todos los niños de una institución o grupo elija grupal, por favor.

Por favor díganos cuántos niños o niñas por edades requieren ayuda en los campos que aparecen abajo:

Lactantes

De 0 a 2 años

Preescolares

De 2 a 6 años

Escolares

De 7 a 12 años

Adolescentes

De 13 a 18 años

Cantidad de niños o niñas que requieren la atención:

Género

Masculino

Femenino

Edad del paciente

Padecimiento o razón de la atención

¿Cuenta con consultorio o enfermería?

Sí

No

Horario para la atención

Matutino

Vespertino

Acepto el reglamento

He leido y acepto el reglamento